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Raideur - capsulite

La capsulite rétractile de l'épaule


La capsulite rétractile est une affection de l'épaule qui évolue vers un enraidissement douloureux de l'articulation. La capsule articulaire se rétracte et perturbe les mouvements normaux de l'épaule. Egalement appelée épaule gelée sont origine est idiopathique (inconnue) dans la plupart des cas. Cependant, il est fréquent qu'elle survienne après un traumatisme du membre supérieur surtout s'il a été traité par une immobilisation prolongée.

L'examen clinique repose sur l'évaluation de la fonction articulaire


Il existe d'abord une période hyperalgique avec douleur diurne et nocturne insomniantes (environ 3 mois). Les mouvements passifs augmentent l'intensité de la douleur, et le patient va progressivement limiter sa mobilité, en abduction (ABD) puis en rotation externe (RE).


Après quelques semaines ou mois, un enraidissement progressif survient (durée: environ 9 mois). C'est une période de limitation très importante de toutes les amplitudes articulaires (ABD, adduction, RE, antépulsion et rétropulsion-rotation interne). Les plus marquées étant l'ABD et la RE (En ABD le malade ne peut écarter le coude du corps qu'en basculant son omoplate). La raideur s'installe progressivement mais la douleur disparaît ou diminue fortement dans les semaines qui suivent.


Enfin, une récupération fonctionnelle survient après plusieurs mois (environ 18 mois): la raideur articulaire est presque indolore et diminue avec la rééducation ; le malade récupère progressivement ses amplitudes articulaires.

Les examens complémentaires


Les classiques (radiographie, scintigraphie) donneront des éléments de diagnostic qu'en cas de complication algodystrophique « syndrome épaule-main » associée : aspect moucheté de déminéralisation hétérogène de la tête humérale et de la glène à la radiographie, hyperfixation au niveau de la tête humérale à la scintigraphie, l'interligne glèno-huméral est respecté.


L'IRM et l'Arthroscanner permettent de visualiser un comblement du triangle graisseux coracoïde (pathognomonique ?), une réaction synoviale et une inflammation des structures ligamentaires et périarticulaires après l'injection de Gadolinium. L'Arthrographie, a un intérêt diagnostic et thérapeutique car elle permet de réaliser une dilatation capsulaire par hyperpression, libérant ainsi les adhérences capsulaires. Une diminution du volume articulaire plus ou moins importante est objectivée (de 38 cm3, elle peut diminuer jusqu'à 10 à 12 cm3).


L'anatomo-pathologie : Macroscopiquement la capsulite correspond à un épaississement (jusqu'à 2 mm), un raccourcissement et à une sclérose de la capsule articulaire glèno-humérale avec des adhérences intra-articulaires. Elle peut être associée à une rétraction du muscle sous-scapulaire, des adhérences de la bourse séreuse sous-scapulaire, une bursite sous-acromio-claviculaire, une hypertrophie du ligament acromio-coracoïdien, une tendinite du long biceps. A l'examen histologique il existe un épaississement fibreux de la capsule avec quelques éléments inflammatoires.

Le traitement médical


C'est une affection bénigne qui guérit spontanément, aucun traitement spécifique n'est nécessaire. Toutefois, du fait des lésions anotomo-pathologiques décrites précédemment, la douleur est invalidante et elle doit bénéficier d'antalgiques adaptés à son intensité. Des infiltrations de corticoïdes (et/ou d'anesthésiques) peuvent aussi être proposées.


La kinésithérapie est indiquée d'une part, à la période d'enraidissement et d'autre part, à la période de récupération fonctionnelle. Elle a peu d'intérêt en période hyperalgique sauf pour les massages et la physiothérapie antalgique (chaleur, électrothérapie, cryothérapie, etc…).


A la phase d'enraidissement: elle permet de lutter contre la douleur par les massages et la physiothérapie. Elle y associe une activité de mobilité de l'omoplate (glissement, mouvement de sonnette sur le thorax) qui intervient dans les mouvements de l'épaule enraidie (50% de l'antépulsion à l'état normal). Les amplitudes articulaires de la scapulo-humérale sont très diminuées, il faut respecter la « non-douleur » dans cette phase de rééducation et ne pas chercher à récupérer les amplitudes articulaires. C'est à ce stade de la rééducation que le travail en piscine chaude (balnéothérapie), qui associe l'effet antalgique de la chaleur à la suppression de la pesanteur, est particulièrement indiqué. Elle évite aussi l'amyotrophie de la ceinture scapulo-humérale par un travail actif des muscles de l'épaule en balnéothérapie.


A la phase de récupération, la rééducation concerne essentiellement la récupération des amplitudes articulaires et la mobilité active de l'épaule afin de retrouver une mobilité et une force musculaire normale de l'épaule dans les tâches professionnelles ou dans la vie quotidienne.


Précisons que la distension capsulaire n'est pas de première intention, qu'elle est prescrite en phase froide si la rééducation ne progresse pas; qu'il faut prescrire des antalgiques même en phase froide car la rééducation peut être douloureuse et que sans rééducation ça peut durer 2 ans. Dans notre expérience 9 mois de rééducation en moyenne sont nécessaires pour obtenir la récupération des amplitudes; la force musculaire est récupérée qu'après la récupération totale des amplitudes, malgré l'entretien de la tonicité musculaire en kinésithérapie. Pour ce qui est de la méthode du Complexe Global de l'Epaule (CGE), on peut l'utiliser en phase froide mais elle est plutôt spécifique des atteintes de la coiffe. Quoiqu'il en soit le décentrage de la tête humérale n'est pas rare dans la capsulite et la méthode CGE est plutôt préventive du décentrage.


Pour l'aspect post-opératoire, c'est surtout d'une rééducation mal conduite (trop vite, trop fort) qui peut être due au sujet lui-même qui veut bruler les étapes, ou bien d'un patient au profil psychologique particulier pour lequel rien n'est satisfaisant et qui fixe ses problèmes psychologique sur son épaule ; ce sont ces patients qui devraient bénéficier au maximum de la prise en charge de la douleur. Enfin les traitements à visée ortho-parsympathique, anxiolytique (Atarax) donnent des résultats intéressants.

Capsulite rétractile de l'épaule : indications & principes du traitement chirurgical


Rappels et algorythmes


Une CR se traduit cliniquement par la perte d'amplitudes articulaires le plus souvent sélectives (rotation interne et externe), parfois globales


Une CR se traduit anatomiquement par une inflammation et une contraction des structures intra articulaires, principalement les ligaments et la capsule qui entourent la glène et la tête humérale


La CR peut être idiopathique (d'origine indéterminée), post-traumatique, post-opératoire, ou plus rarement secondaire à un diabète +++, une cardiopathie, une maladie de Parkinson, une dysthyroïdie, une dyslipidémie...


La capsulite survient plus volontiers dans la tranche d'âge 40-60 ans, plutôt chez la femme, exceptionnellement chez l'enfant.



L'incidence de la CR est de 2% dans la population générale , mais passe à 10-20% chez le patient diabétique !


15 à 20 % des patients atteints développera une CR contro-latérale



EVOLUTION


L'évolution d'une capsulite rétractile se fait habituellement en 3 phases :

1-inflammatoire (douleurs) / 2-raideur (épaule gelée) / 3-récupération


90% des patients atteints d'une capsulite rétractile retrouveront une épaule proche de la normale en 2 à 4 ans, quelque soit le traitement médical instauré.


10% des patients traités médicalement perdront définitivement des amplitudes et garderont parfois une « épaule douloureuse chronique »




But des traitements : calmer la douleur et restaurer la mobilité


Néanmoins :

On connaît maintenant l'arsenal thérapeutique dans la prise en charge médicale de la capsulite rétractile, et surtout l'absence de réelle efficacité de ces traitements sur l'évolution naturelle de ses trois phases, hormis la gestion de la douleur


L'arthrodistension sous scopie, proposée par nos collègues radiologues , trouve sa meilleure indication chez des patients jeunes, limités dans 1 ou 2 secteurs de mobilité, dans un contexte de CR post-traumatique et préférentiellement dès la fin de la phase inflammatoire ; un protocole de réeducation précis est alors instauré dans la foulée de ce geste interventionnel qui, malgré certaines complications (échec, infection, algodystrophie…), devrait être proposé dans tous les cas, et dès l'installation de l'enraidissement.


Certains praticiens et quelques services de rhumatologie encore, préconisent des manipulations sous anesthésie générale, consistant à faire céder les adhérences et les raideurs par des manipulations douces de l'épaule : cependant, de nombreuses complications sont rapportées lors de la pratique de ces gestes (fracture de l'humérus, luxation de l'épaule, insuffisance de libération des amplitudes, voire récidive de l'enraidissement…)



Le traitement chirurgical est A R T H R O S C O P I Q U E


Aucune place désormais pour la chirurgie à ciel ouvert.


Avènement des techniques arthroscopiques dites de « release capsulaire » ou d'arthrolyse.


Développées aux USA à partir des années 2000, introduites en France et en Europe depuis peu, évaluation des résultats depuis plus de 8 années.


L'arthroscopie est donc l'exploration d'une articulation par un petit optique relié à une caméra, et introduit ici dans l'épaule par une petite incision ; l'arthrolyse, menée à l'aide de mini instruments sophistiqués, consiste à sectionner « à la carte » et en contrôlant tous les gestes, les différentes structures malades qui ont entrainé l'enraidissement (capsulotomie antérieure, postérieure ou même de tous les éléments qui entourent la glène et la tête humérale)


De rares voire exceptionnelles complications sont rapportées : luxation de l'épaule, lésion nerveuse ( nerf axillaire), récidive de la raideur...



Les indications de l'arthroscopie


Meilleurs résultats dans les CR post-traumatiques et idiopathiques par rapport à celles survenant après une chirurgie de l'épaule (« post-op »).


Indiquée uniquement à la phase « réfractaire », dite d'enraidissement ; jamais en phase 1 ou 3 car risque de récidive de la CR élevé.


Sujets jeunes, motivés (impératifs sportifs et/ou professionnels).


Toujours après tentative de traitement médical et arthro-distension, en règle à partir du 9 éme mois de l'évolution, mais un release précoce, entre le 4éme et le 6éme mois est en cours d'évaluation.


Contexte « accident de travail », patients diabétiques : plutôt une contre-indication à l'arthrolyse arthroscopique.



Le protocole du Centre Epaule 92 : prise en charge multidisciplinaire


Chirurgie ambulatoire (hospitalisation la journée).


Anesthésie générale + Bloc interscalénique ou cathéter plexique permettant d'endormir sélectivement l'épaule, même une fois le patient réveillé afin d'entreprendre immédiatement la rééducation et conserver ainsi les amplitudes obtenues lors de l'intervention.


Aucune immobilisation (au contraire).


Protocole kiné rigoureux, avec des kinésithérapeutes de ville, référents du Centre Épaule, aguerris à nos techniques et prévenus longtemps à l'avance du geste proposé.


Corticothérapie orale pendant 2 semaines en l'absence de contre-indications.


Surveillance et contrôles cliniques rapprochés (J15, J30, J60 et J90) ; évaluation du Constant à J90).


Infiltration +/- distension si douleurs ou perte d'amplitudes par rapport au score pre-opératoire, dès J30 post-op.



Résultats du release arthroscopique


Globalement, à la fois sur le plan subjectif et objectif, 75% de bons résultats en terme de restauration totale des amplitudes articulaires et de la douleur.


Reprise du travail entre la 6éme semaine et le 3éme mois post-opératoire.


Importance d'une sélection rigoureuse des patients.