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Épaules neurologiques

Quels sont les nerfs concernés ?



Les nerfs issus des troncs du Plexus Brachial




Plus précisément les nerfs spécifiques de l'épaule


L'atteinte Neurologique Microtraumatique de l'épaule


Elle concerne les sportifs et les travailleurs manuels qui présentent un déficit neuronal qui porte essentiellement sur 3 types de lésions nerveuses: 1) sus-scapulaire, 2) axillaire, 3) grand-thoracique.


L'examen clinique retrouve dans tous les cas : une amyotrophie, des douleurs, une impotence fonctionnelle et une souffrance neuronale à l'électromyogramme (EMG).


L'EMG montre l'existence d'un syndrome neurogène périphérique et des signes de dénervation aigue (chronaxies augmentées, tracés riches) ainsi que des perturbations de la conduction motrice (altération de la réponse évoquée).


L'évolution : Arrêt du sport 3-6 mois.


Il fait modifier le geste sportif et corriger les mouvements de rotations forcées en abduction (ABD) ou adduction (revers liftés, smash, lancer de javelot, lancer de po'ids, squash, tir à l'arc).


En rééducation la récupération est lente (6-9 mois). Au-delà, en cas de non récupération, et dans certains cas, l'indication chirurgicale d'une greffe nerveuse, d'une arthrodèse ou d'une transplantation musculaire est envisageable.

Le Nerf sus-scapulaire (racines C5-C6)



Physiopathologie


Les lésions neuro-tronculaires du nerf sus-scapulaire sont plus fréquentes dans les sports qui nécessitent un geste en amplitudes extrêmes : volley-ball, smash, service tennis, sports de lancer (base-ball, javelot, poids, disque etc...).


a) Il y a étirement du nerf dans l'échancrure spino-glénoïdienne lors d'une antépulsion (AP) associée à une adduction-rotation interne.


b) Il peut exister une compression du tronc nerveux dans les défilés ostéo-ligamentaires, soit par dysplasie de l'échancrure coracoïdienne, soit par hypertrophie du ligament spino-glénoïdien, soit par une formation kystique synoviale issue de la capsule postérieure au niveau de l'échancrure spino-glénoïdienne.



Clinique


La douleur est postérieure et irradie à la face externe du bras.


La palpation est douloureuse à la partie interne de la coracoïde et à la mobilité passive du cross-over test. En isométrie coude au corps il existe un déficit de la rotation externe (RE).


Une amyotrophie peut être majeure sur le supra-épineux et l'infra-épineux. Elle est objectivée en abduction (ABD) du bras. Elle s'accompagne parfois d'un abaissement du moignon de l'épaule (Fig 1). Elle peut concerner le muscle infra-épineux isolément (atteinte du nerf dans le défilé spino-glénoïdien).



Imagerie


La radiographie (Rx) en incidences antéro-postérieure descendante de 30° et en ABD-RE. Les clichés Rx cherchent à éliminer une compression au niveau des échancrures.


L'EMG : Il permet de confirmer l'atteinte du nerf sus-scapulaire soit à l'échancrure coracoïdienne (atteinte mixte supra-infra-épineux), soit à l'échancrure spino-glénoïdienne (infra-épineux seul).


L'IRM : C'est l'examen de choix pour objectiver un éventuel kyste synovial compressif du nerf sus-scapulaire.



Le traitement


La rééducation fonctionnelle est le traitement de choix avant et après chirurgie de décompression du nerf sus-scapulaire soit dans les défilés ostéo-ligamentaires (échancrure coracoïdienne ou défilé spino-glénoïdien).



Fig 1 : Atteinte du nerf sus-scapulaire; amyotrophie du supra et de l'infra-épineux par kyste synovial compressif.

Atteinte du nerf axillaire (racines : C5-C6)



Physiopathologie


Le nerf axillaire innerve le muscle deltoïde et va s'enrouler autour du col chirurgical de l'humérus sous le muscle deltoïde. Dans le carré de Velpeau le point de fixité du nerf axillaire peut être responsable d'étirements répétés ce qui entraîne une paralysie et une amyotrophie du deltoïde.


Parfois secondaire à une luxation antéro-interne de l'épaule ou une fracture déplacée du col chirurgical de l'humérus.



Clinique


L'ABD et l'AP du bras est difficile, voire impossible.


Il faut rechercher des troubles de la sensibilité du moignon de l'épaule qui signent une atteinte du nerf circonflexe. L'amyotrophie du deltoïde est très marquée sur le chef antérieur du muscle.



Imagerie


Rx en incidences classiques (3 faces, profil de Bernageau) cherche à objectiver une encoche de la tête humérale (Malgaigne) ou une atteinte glénoïdienne séquelles de la luxation gléno-humérale.


L'IRM montre l'atteinte du tronc nerveux axillaire dans le carré de Velpeau.



Le traitement


D'abord médical (rééducation 3-6 mois). La récupération est plus rapide sur le chef postérieur du muscle deltoïde. Si au bout de ce délai il n'y a pas de récupération une greffe nerveuse est possible (nerf saphène externe).

Atteinte du nerf grand-thoracique (Nerf respiratoire de Charles Bell, racines: C5-C6-C7):



Physiopathologie


Des rameaux nerveux issus des racines C5, C6 et C7 constituent le nerf de Charles Bell. Il innerve le muscle grand dentelé (serratus), dont le rôle principal est d'appliquer l'omoplate sur le thorax. Il permet le glissement externe de l'omoplate et l'antépulsion du moignon de l'épaule ce qui favorise l'ABD du bras.


Les sports de loisir (musculation-pompes) développent le grand-dentelé mais étirent le nerf appliqué sur la face superficielle du muscle. Chez les sportifs des lésions associées du nerf sus-scapulaire et du nerf grand-thoracique sont fréquentes.



Clinique


La paralysie du muscle grand dentelé provoque un décollement de l'omoplate (scapula alta, Fig 2), des douleurs postérieures insomniantes, et une paralysie partielle de l'ABD et de l'AP du bras. L'AP est limitée à 110° et l'ABD à 90°. Les mouvements comparatifs en appui des 2 bras en AP et ABD ou en rétropulsion-rotation interne objectivent le décollement de l'omoplate et signent l'atteinte du nerf.



Imagerie


Rx du rachis cervical à la recherche d'une compression des racines C5-C6 ou parfois C7 au niveau des foramen.


L'EMG confirme l'atteinte du nerf grand-thoracique et précise le niveau (proximal ou distal) de l'atteinte neuronale.


L'IRM confirme le niveau de l'atteinte neuronale par étirement qui se situe en général au point de fixation qu'il réalise au niveau du scalène moyen.



Le traitement


Rééducation fonctionnelle pour renforcer les fixateurs de l'omoplate et stabiliser le scapulum.


Au-delà de 9 mois à 1 an, si la persistance de la lésion neuronale entraîne une impotence fonctionnelle importante, une intervention chirurgicale peut être proposée. Une neurolyse au niveau du défilé scalènique, une transplantation du faisceau sterno-costal du grand-pectoral ou la stabilisation statique de la scapula par arthrodèse scapulo-thoracique peuvent être proposées.



Fig 2 : Atteinte du nerf grand-thoracique ; amyotrophie du grand-dentelé

Diagnostics différentiels


1) Paralysie du plexus brachial : traction, étirement ou déchirure des racines du plexus brachial d'origine accidentelle par accident de la voie publique. Les lésions siègent à tous les niveaux du plexus mais on distingue par rapport à la clavicule un niveau supra-claviculaire (75% ces cas, au pronostic chirurgical incertain) et un niveau infra ou rétro-claviculaire (25% des cas, qui ont un meilleur pronostic chirurgical). La récupération est d'abord proximale puis distale. L'intervention chirurgicale sera précoce (2 mois) en l'absence de récupération en rééducation. Une greffe nerveuse peut être proposée. L'arthrodèse de l'épaule est discutée car elle supprime les rotations.


2) Syndrome du défilé sous-acromial (défilé thoracique) : compression des vaisseaux axillaires au niveau de la région latérale du cou entre les muscles scalènes, la clavicule en haut et la première cote en bas. Caractérisé par des douleurs et engourdissements de la partie interne du membre supérieur (dysesthésies). Les symptômes se majorent la nuit et lorsque les bras sont maintenus au-dessus des épaules.


3) Souffrance radiculaire C5-C6 : l'amyotrophie de l'épaule est globale et déborde les fosses supra et l'infra-épineuses et l'omoplate. Il faut rechercher en IRM un processus compressif au niveau des foramens vertébraux.


4) Syndrome de Parsonage-Turner (atteinte neurogène inflammatoire de cause inconnue). Le début est brutal avec une douleur aiguë, extrêmement intense entrainant une sidération fonctionnelle de l'épaule, irradiant unilatéralement dans le bras et résistant à tous les antalgiques. Cette douleur diminue spontanément en quelques jours (7 à 10j) pour faire place à une amyotrophie d'un ou plusieurs groupes musculaires de la ceinture scapulaire et du membre supérieur avec une perte de la force musculaire plus ou moins importante de ces muscles. Notons que la faiblesse du muscle dentelé antérieur entraîne un décollement de l'omoplate (scapula alata), un signe caractéristique de l'affection qui peut entraîner une confusion diagnostique avec l'atteinte du nerf de Charles Bell. L'amyotrophie et la faiblesse peuvent persister sur une très longue durée (1 ou 2 ans), mais dans la plupart des cas l'évolution finie par être favorable, avec une récupération qui est quasi complète.


5) Paralysie du trapèze, lésion du nerf spinal issu du plexus cervical superficiel. Atteinte iatrogène de la branche externe du spinal à sa sortie du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Récupération en 4-6 mois, au-delà si la paralysie du trapèze persiste on peut proposer une greffe (nerf saphène externe).


6) Myopathies : Atteinte proximale de la ceinture scapulaire. Leur origine est multiple : inflammatoires, métaboliques, dystrophiques (myopathie par atteinte facio-scapulo-humérale (FSH), maladie de Duchenne, myopathie de Steinert). L'amyotrophie est constante, plus ou moins globale, douloureuse. Dans la FSH elle associe une paralysie faciale à une atteinte musculaire de l'épaule et du bras. L'EMG, la biologie (élévation des CPK), la biopsie musculaire et l'analyse génétique permettent le diagnostique.