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Arthrose & prothèses

INTRODUCTION ET RAPPEL ANATOMIQUE


L'articulation gléno-humérale est une articulation très peu emboitée, en comparaison de l'articulation de la hanche par exemple. En effet la glène, qui correspond à la surface articulaire de l'omoplate est quasiment plate, et elle est en contact avec la tête de l'humérus dont la surface articulaire correspond à un tiers de sphère. C'est pour cela que l'épaule est l'articulation la plus mobile du corps, mais également pour cette raison qu'elle est facilement instable. Pour permettre une stabilité satisfaisante, les éléments capsulo-ligamentaires et musculaires sont fondamentaux.



Rôle fondamental des éléments capsulaires et de la coiffe des rotateurs pour maintenir la tête de l'humérus au contact de la glène de manière dynamique en maintenant le centrage lors des mouvements.


Le rôle de la coiffe des rotateurs en particulier est essentiel, et son état va être déterminant pour le choix du type de prothèse à implanter. En effet, on distingue deux types d'omarthrose (arthrose de l'articulation gléno humérale) : l'omarthrose centrée où la coiffe est intacte et la tête de l'humérus reste bien en face de la glène, et l'arthrose excentrée où la cause initiale de l'arthrose est une rupture massive de la coiffe des rotateurs qui entraîne une ascension progressive de la tête humérale. Cette excentration de la tête humérale provoque la dégradation des surfaces cartilagineuses.


On observe dans les formes très évoluées l'apparition d'une néo articulation sous acromiale, la tête humérale en s'ascensionnant s'appuie sur l'acromion et le bord supérieur de la glène. Paradoxalement cette arthrose est parfois très bien tolérée par les patients qui présentent des amplitudes articulaires quasi complètes et l'absence de douleur.


Omarthrose centrée (ostéophyte inférieur de la tête humérale)



Omarthrose excentrée (néo articulation sous acromiale)

INDICATIONS


Nous ne parlerons pas ici des indications de prothèse en traumatologie aigue, vues par ailleurs dans le cadre des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus. La prothèse d'épaule va être proposée à des patients, le plus souvent âgés de plus de 70 ans, qui présentent une arthrose évoluée et invalidante de l'épaule.


La prothèse est indiquée en dernière intention, lorsque le traitement médical, ayant comporté les traitements antalgiques et anti inflammatoires usuels, la rééducation et les infiltrations est en échec. La prothèse devient le seul moyen d'améliorer la fonction de l'articulation gléno humérale qui est détruite. La prothèse peut également être proposée à des patients qui présentent une nécrose de la tête humérale, soit post traumatique, soit consécutive à une corticothérapie au long cours ou une chimiothérapie comme cela peut s'observer dans la hanche, ou bien idiopathique (pas de cause précise identifiée). La chondrocalcinose articulaire peut également entrainer une arthropathie destructrice de l'épaule pouvant nécessiter une prothèse.



Comme dans toute arthrose, les deux principaux signes cliniques sont la douleur et la perte de mobilité. Ces deux éléments sont associés de manière variable, parfois la douleur est au premier plan, plus ou moins inflammatoire pouvant entrainer des douleurs insomniantes, alors que les amplitudes sont relativement conservées, parfois l'arthrose est plus enraidissante que douloureuse. L'état de la coiffe des rotateurs intervient également dans la conservation ou non de la mobilité.

LES PROTHESES D'EPAULE ANATOMIQUES



Ces prothèses s'adressent aux omarthroses centrées. Le principe ressemble à celui des prothèses de hanche. L'implant huméral remplace de la manière la plus anatomique possible l'extrémité supérieure de l'humérus et surtout la surface articulaire. Classiquement on a recours à une tige humérale scellée ou impactée dans le fût huméral, sur laquelle on adapte une calotte prothétique qui va reproduire la taille et le rayon de courbure de la tête de l'humérus, préalablement ostéotomisée au niveau du col anatomique. La glène va recevoir un implant scellé en polyéthylène, destiné à s'articuler avec la tête humérale prothétique.


Radiographie d'une prothèse humérale anatomique.


Le problème à long terme venant souvent de la fixation de l'implant glénoïdien, le risque de descellement conduit certaines équipes chirurgicales à ne poser qu'une prothèse humérale qui va s'articuler avec la glène non prothésée. Certains proposent également des prothèses dites de resurfaçage, qui ont pour intérêt, notamment chez le sujet relativement jeune qui ne présente pas de nécrose ou une déformation majeure de la tête humérale, de conserver la tête de l'humérus en ne remplaçant que la surface articulaire. Le « stock osseux » est ainsi préservé.


La mise en place de la prothèse doit respecter la coiffe des rotateurs qui est intacte (le plus souvent cela a été vérifié en pré opératoire par la réalisation d'une IRM ou d'un arthroscanner, scanner qui a également pour intérêt de vérifier le stock osseux glénoïdien devant permettre l'implantation et le scellement de l'implant en polyéthylène). Ces prothèses anatomiques sont par conséquent mise en place par voie antérieure delto pectorale.

LES PROTHESES D'EPAULE INVERSEES


Les prothèses inversées, ainsi nommées parce que leur principe est d'inverser le côté sphérique de l'articulation en le plaçant du côté de la glène, sont conçues pour répondre au problème difficile de l'omarthrose excentrée. La mise en place de ce type de prothèse permet de compenser l'absence de la coiffe des rotateurs en latéralisant le centre de rotation, ce qui permet au muscle deltoïde d'intervenir plus efficacement dans les mouvements d'élévation latérale et antérieure.



Radiographie d'une prothèse inversée.


Ces prothèses peuvent être posées par voie antérieure delto pectorale comme les prothèses anatomiques, mais également par vois supéro latérale, en s'efforçant de respecter au maximum les fibres musculaires deltoïdiennes, la qualité du deltoïde étant le principal facteur de bon résultat en terme de mobilité de la prothèse d'épaule.

L'INTERVENTION


Lorsque l'intervention est programmée, un bilan systématique est réalisé comme avant toute prothèse articulaire, afin de réduire au maximum le risque infectieux dans les suites de la pose de la prothèse. On demande notamment un bilan dentaire avec réalisation d'un panoramique dentaire. En cas de foyer infectieux mis en évidence, les soins dentaires doivent précéder l'intervention. Il est également prescrit un examen des urines (ECBU) et un bilan biologique sanguin afin de mettre en évidence notamment un syndrome inflammatoire. En cas d'infection documentée, celle-ci doit être traitée avant l'intervention.



Les complications secondaires principales sont rares mais peuvent avoir des conséquences graves :


  • L'infection de la prothèse, qui peut entrainer une réintervention, parfois l'ablation de la prothèse et une antibiothérapie prolongée sont nécessaires.
  • L'instabilité de la prothèse : la prothèse se luxe et là encore une réintervention peut être décidée pour la stabiliser.

L'hospitalisation dure entre 5 et 8 jours, elle est très souvent suivie d'un séjour en centre de rééducation afin de permettre une récupération fonctionnelle optimale. Le suivi post opératoire clinique et radiologique doit être régulier dans les mois post opératoires, pour adapter la rééducation aux progrès réalisés et pour dépister une éventuelle anomalie radiologique. Le suivi à plus long terme est également important, annuel le plus souvent, afin de mettre en évidence en particulier l'éventuelle apparition de problèmes de fixation des implants prothétiques (descellement glénoïdien par exemple).